Como muitas operadoras não reajustam os honorários, acaba sendo criado uma crise entre os médicos e os planos de saúde.

Imagina a seguinte situação, você consulta há anos com o mesmo médico, porém teve que acabar mudando porque ele passou a não aceitar mais o seu plano de saúde ou porque você teve que mudar de operadora. É exatamente para esse tipo de situação que foi criado o reembolso.

Apesar de muitas pessoas já terem escutado sobre o assunto, talvez não saibam exatamente como funciona. Mas, é importante salientar que cada operadora possui sua própria política de reembolso, porém existem algumas regras em comuns que foram estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Sendo assim, vamos te explicar como solicitar, em quais situações e como funciona o reembolso dos planos de saúde.

Em quais casos o consumidor tem direito ao reembolso do plano de saúde?

Os planos de saúde cobrem procedimentos que foram feitos em sua rede credenciada dentro da sua área de abrangência, sendo que esta rede deverá atender o paciente dentro do prazo estabelecido pela ANS.

Porém, caso o beneficiário utilize os serviços de forma particular (médico, clínica ou hospital particulares), apesar do plano de saúde não ser obrigado a cobrir integralmente e diretamente os procedimentos, ele é obrigado a fazer o reembolso, dentro dos limites estabelecidos no contrato.

Para atendimentos eletivos, que não são emergenciais ou que não estejam dentro dos critérios, não é possível solicitar o reembolso em planos de saúde.

O reembolso pode ocorrer nas seguintes situações:

Reembolso integral em caso de utilização de serviços fora da rede conveniada

Vamos supor que você queira se consultar com um ginecologista da sua rede credenciada, no entanto não foi possível conseguir um atendimento em 14 dias (prazo máximo de atendimento estabelecido pela ANS). Caso isso ocorra, você poderá se consultar com um médico de sua preferência e, depois, solicitar o reembolso, o qual deverá ser integral nessa situação.

Porém, se o plano consegue atendê-lo dentro do prazo e mesmo assim você prefere consultar com um especialista fora da rede credenciada, o valor do reembolso será apenas aquele estabelecido no contrato, podendo não ser integral.

Ausência de credenciado no município do beneficiário

Em casos em que não há credenciado em seu Município, mas é necessário que o beneficiário realize uma consulta ou procedimento, a operadora deverá se responsabilizar pelas despesas de transporte, ao deslocar o beneficiário até o credenciado mais próximo.

No entanto, se não houver credenciado nas proximidades, os custos com o atendimento particular serão de responsabilidade da operadora.

Da mesma forma, se não houver uma especialidade na rede credenciada, a operadora deverá reembolsar o beneficiário.

Casos de urgência ou emergência

A operadora deverá reembolsar o beneficiário de forma integral quando se recusa a cobrir tratamento urgente ou emergencial que faz parte da cobertura ou não obedece ao prazo máximo de atendimento. Isso porque não seguiu o contrato da relação de consumo.

Mas, pode ser que alguns juízes definem apenas reembolso parcial, porque o plano de saúde tem convênio com hospitais credenciados e paga valor mais baixo. Sendo assim, entre em contato com um advogado que seja especialista em planos de saúde, para conseguir o reembolso integral.

Como solicitar o reembolso?

É bastante simples solicitar o reembolso. O primeiro passo é entrar em contato com a operadora e fazer o requerimento em um prazo estabelecido pelo plano (geralmente é 30 dias).

Para solicitar você deverá ter em mãos alguns documentos, os quais comprovam a prestação de serviço pelo médico ou hospital. São eles:

  • Nota fiscal: contendo os valores que foram cobrados no atendimento, o material e medicamentos até o honorário do médico.
  • Justificativa para a concessão do reembolso.

Podem ser exigidos outros tipos de documentos, como relatório médico. Isso vai variar de acordo com a política de reembolso da operadora. Sendo assim, procure saber quais são os documentos necessários antes mesmo de ser atendido.

Qual o valor do reembolso e qual o prazo para pagamento?

Geralmente, o valor equivale à quantia que a operadora paga para os profissionais do convênio. Sendo assim, se você gastar mais com despesas médicas do que o plano paga em um atendimento na rede credenciada, provavelmente você ficará no prejuízo.

Mas, de qualquer forma, o valor do reembolso para qualquer tipo de serviço será de acordo com aquele estabelecido no contrato, sendo que o pagamento deverá ocorrer em um prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação.

Porém, se não houver previsão contratual de reembolso, a operadora deverá pagar o valor integral do serviço.

O que fazer se este reembolso não for concedido?

Algumas pessoas já tiveram o seu pedido de reembolso negado e, nestes casos, o beneficiário deverá procurar um advogado especializado no assunto para obter na Justiça uma indenização por dano moral e a reparação do dano material.

É importante que você saiba que as regras do reembolso valem para os planos antigos e novos, visto que os contratos de plano de saúde se renovam constantemente e novas leis que saem depois da contratação também se aplicam a eles.

 

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