Você sabia que existem prazos de atendimento que devem ser cumpridos? Quem fiscaliza e estabelece essas regras é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Quando acaba o período de carência, o beneficiário tem direito ao atendimento de acordo com o plano que contratou.

Porém, este atendimento deve acontecer dentro de um limite, caso contrário você deverá tomar algumas atitudes para garantir os seus direitos.

Sendo assim, veja aqui quais são os prazos máximos de atendimento dos planos de saúde e o que fazer quando a operadora não cumprir.

Prazos máximos de atendimento

Os beneficiários serão atendidos dentro dos prazos quando cumprirem os períodos de carência que estão previstos no contrato, de acordo com o procedimento.

No entanto, é importante lembrar que esses prazos só são válidos para atendimentos que são feitos pela rede credenciada, ou seja, por um profissional ou estabelecimento conveniado ao plano e não de acordo com a preferência do beneficiário.

Caso o consumidor não desista de ser atendido por um determinado profissional ou estabelecimento, será necessário aguardar a disponibilidade de agenda desse especialista. Ainda, o prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional responsável pelo atendimento.

Sendo assim, veja na tabela a seguir os prazos máximos de atendimento para cada tipo de serviço.

O que fazer em caso de dificuldades no agendamento?

Caso você tenha alguma dificuldade no agendamento do seu atendimento, siga os passos a seguir:

  • Ligue para sua operadora e peça indicações de profissionais ou estabelecimentos de saúde
  • Solicite o protocolo deste contato e guarde essa data para servir como comprovante para caso ela não tenha cumprido o atendimento nos prazos máximos estabelecidos
  • Fale com a ANS e informe o número de protocolo
  • Se houver negativa de atendimento ou descumprimento dos prazos máximos, a operadora pode ser multada e até mesmo obrigada a parar de vender temporariamente o plano. Saiba que todas as reclamações registradas na ANS têm alto percentual de resolução.

O que a operadora deve fazer para garantir seu atendimento?

De modo a cumprir o prazo máximo e, caso não haja disponibilidade da rede credenciada no momento, a operadora deverá indicar outro profissional ou estabelecimento para garantir o seu atendimento. E, mesmo que ele seja fora da rede credenciada, ela deverá arcar com todas as despesas do atendimento.

Outra situação que também pode ocorrer é que não haja profissional ou estabelecimento disponível no município de cobertura que você procurou o atendimento. Neste caso, a operadora deverá garantir o atendimento em outro município e, inclusive, ter que transportá-lo em algumas situações.

Por fim, se nenhuma das opções anteriores for possível e o beneficiário acabar tendo que pagar as despesas com o atendimento, a operadora fica responsável por reembolsar integralmente o beneficiário no prazo de até 30 dias após a data de solicitação do reembolso.

É importante lembrar que, se o contrato prevê a opção de livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites que foram estabelecidos no contrato.

Garantia de Acesso à Cobertura Assistencial

Atendimento em casos eletivos

  • Há prestador de serviços de saúde da rede conveniada no município onde o beneficiário está: tudo o que você precisa fazer é agendar o atendimento.
  • Existe prestador de serviços de saúde no município onde o beneficiário está, mas ele está indisponível: a operadora irá garantir o atendimento por um serviço particular no município ou por um prestador credenciado ou particular, nos municípios próximos.
  • Inexistência de prestador no município onde o beneficiário está: a operadora irá garantir o atendimento em prestador particular ou credenciado, nos municípios próximos

Atendimento em casos de urgência ou emergência

  • Existe prestador credenciado disponível para atender o beneficiário no município onde ele está: tudo o que você precisa fazer é agendar o atendimento.
  • Existe prestador para o atendimento de casos de urgência ou emergência no município onde o beneficiário está, mas ele está indisponível para o seu plano de saúde: o beneficiário poderá procurar um serviço particular no município ou um prestador credenciado ou particular, nos municípios próximos, sem precisar de autorização prévia da operadora de saúde e ela irá arcar com todas as despesas do atendimento.
  • Inexistência de prestador no município onde o beneficiário está: o beneficiário poderá procurar um prestador particular ou credenciado, nos municípios próximos, sem precisar de autorização prévia da operadora de saúde e ela irá arcar com todas as despesas do atendimento.

Garantia de Transporte

Atendimento em casos eletivos

  • Há prestador de serviços de saúde da rede conveniada no município onde o beneficiário está: a operadora não é responsável pela garantia do transporte.
  • Existe prestador de serviços de saúde no município onde o beneficiário está, mas ele está indisponível ou inexistência de prestador no município onde o beneficiário está: caso a operadora não consiga garantir o atendimento, com prestador credenciado ou não, no município onde você está ou nos municípios próximos, ela deverá transportá-lo até um município onde possa ser atendido. As despesas com o transporte, de ida e volta, e com o atendimento serão de responsabilidade da operadora.

Atendimento em casos de urgência ou emergência

  • Existe prestador credenciado disponível para atender o beneficiário no município onde ele está: a operadora não é responsável pela garantia do transporte.
  • Existe prestador para o atendimento de casos de urgência ou emergência no município onde o beneficiário está, mas ele está indisponível para o seu plano de saúde ou inexistência de prestador no município onde o beneficiário está: caso a operadora não consiga garantir o atendimento, com prestador credenciado ou não, no município onde você está ou nos municípios próximos, ela deverá transportá-lo até um município onde possa ser atendido. As despesas com o transporte, de ida e volta, e com o atendimento serão de responsabilidade da operadora.

 

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