Todo mês você paga a mensalidade do seu plano e, quando mais precisa, ele se recusa a liberar um pedido de exame ou cirurgia. Infelizmente, muitas pessoas passam por esse tipo de situação desagradável porque a operadora afirma que não é obrigada a cobrir o procedimento.

Elas afirmam que ele não consta na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), então não precisam cumprir. Mas, veja aqui nesse post o que você pode fazer se isso acontecer, principalmente em casos de urgência e emergência.

Negativa deve ser registrada por escrito

Quando a operadora nega algum tipo de procedimento, ela deve comunicar ao beneficiário por escrito com uma linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifique a negativa.

Caso isso não aconteça, a operadora poderá ser multada em R$30 mil.

Cobertura de procedimentos pode ser consultada

Você pode consultar o que o seu plano de saúde é obrigado a cobrir neste conteúdo. Mas saiba que o Rol de Procedimentos já inclui mais de 3.195 procedimentos.

No entanto, é preciso estar atento ao tipo de plano de saúde que foi contratado, visto que cada modalidade inclui coberturas diferentes. Por exemplo, quem tem plano com cobertura ambulatorial só tem direito a atendimentos e exames realizados em ambulatórios ou consultórios. Ou seja, cirurgias e internações não estão inclusas.

Porém, não se esqueça que as operadoras não podem determinar os tipos de tratamentos que devem ser realizados nos beneficiários.

Por que a operadora negou meu pedido?

Uma das justificativas das operadoras é em relação à conduta do médico ao indicar aquele determinado tratamento, já que ele pode solicitar uma técnica que o plano não cobre.

O problema é que todas as doenças têm cobertura obrigatória, no entanto, nem todo tratamento é permitido. Todavia, o paciente pode recorrer à Justiça, alegando que aquele tratamento é o mais adequado, desde que seja de forma adequada. Tudo deverá ser provado, fundamentado e documentado.

Outro ponto é que as operadoras acham que só devem cobrir os procedimentos mínimos obrigatórios. Já a Justiça brasileira, entende que apesar da lista de cobertura mínima, a operadora não pode definir qual o melhor procedimento terapêutico para cada paciente.

No caso de a pessoa já ter feito o pagamento pelo serviço, ela ainda pode exigir o ressarcimento direto dos valores.

Quais outros casos em que os planos de saúde negam atendimento?

  • Tempo de carência: porém a ANS determina um prazo máximo, sendo 24h para atendimento de urgência e emergência, 300 dias para partos a termo e 180 dias para as demais situações. A operadora não pode estabelecer carência maior do que esse estipulado pela ANS;
  • Pré-existência de doenças: como câncer. Há possibilidade de cobertura parcial nos primeiros 2 anos;
  • Cirurgias bariátricas: mesmo a obesidade sendo considerada uma doença (veja aqui o nosso conteúdo sobre o assunto), algumas operadoras acham que é estética e acabam não cobrindo o procedimento;
  • Cirurgias com próteses, órteses, stents e válvulas: apesar da apólice não ter esses procedimentos, é possível fazer com que a operadora se responsabilize com as despesas médicas.
  • Impedimento a diversos exames: normalmente, eles negam os exames mais caros;
  • Dificuldade em obter medicamentos.

Recorra aos órgãos de defesa

A primeira coisa que você deve fazer diante dessa situação é informar a ANS. Segundo este órgão, a operadora não pode negar o atendimento, pois ela tem conhecimento sobre os riscos desse mercado. Sendo assim, ela é obrigada a fornecer o serviço, caso contrário, sofrerá as punições previstas na resolução normativa n° 124 da ANS.

Além disso, o beneficiário poderá recorrer à Justiça, exigindo que o plano cobre as despesas. O interessante é que em todos os Tribunais de Justiça do Brasil possuem um juiz de plantão para atender casos de urgência, mesmo quando a Justiça está em recesso.

Mas, mesmo quando não há urgência, você pode recorrer à Justiça, ANS e aos órgãos de defesa do consumidor.

Como entrar com a ação?

No Brasil, os tribunais de justiça estão cada vez mais cheios de processos contra as operadoras de saúde. Todavia, a maior parte desses casos (mais de 90%) deu sentença favorável para o beneficiário e, ainda, com direito a indenização por danos morais.

A forma como você deverá recorrer vai depender do valor do procedimento negado, podendo ir ao juizado de pequenas causas e até mesmo entrar com ação sem a presença de um advogado. Mas, o mais recomendado é procurar um advogado especializado em plano de saúde para melhor orientação.

Além disso, saiba que pode ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor e, assim, pedir a realização de procedimentos, o ressarcimento das despesas que se viu obrigado a fazer e exigir a indenização por danos morais, já que tais situações costumam gerar estresses psicológicos.

Orientações em caso de negativa de cobertura do plano de saúde:

Então, agora que você já sabe quais os seus direitos, quando receber uma negativa siga as seguintes dicas:

  • Junte todas as informações possíveis: relatórios de médicos, exames, resultados de laudos;
  • Peça ao convênio que ele formalize a negativa por escrito: o que ajudará a comprovar a não autorização. Se tiver sido negado de forma verbal, anote a data e o número de protocolo (mas, mesmo assim a operadora é obrigada a fornecer a negativa por escrito);
  • Faça o registro na ANS e, também, no Procon: principalmente em situações que não exijam urgência;
  • Procure um advogado especializado de confiança.

 

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