Escolher um plano de saúde muitas vezes não é uma tarefa muito fácil, afinal nos deparamos com vários formatos e um deles é se o plano será coparticipativo ou não. A coparticipação tem ganhado muita fama entre os usuários, principalmente entre as empresas.

Acredita-se que aproximadamente 74% das empresas utilizam esse modelo de plano para os seus funcionários. Sendo assim, para entender melhor o que é a coparticipação, como funciona e quais os seus benefícios, escrevemos este conteúdo. Aqui você irá conseguir tirar todas as suas dúvidas sobre o assunto.

O que é um plano de saúde com coparticipação?

Um plano de saúde pode ser com coparticipação ou não. Mas, o que afinal de contas isso significa? O modelo de coparticipação faz com que os beneficiários paguem uma mensalidade com um custo menor, no entanto, quando utilizar os serviços prestados pela operadora, será cobrado uma taxa, a qual será acrescentada no valor mensal recebido na mensalidade.

Inclusive, algumas empresas arcam com os custos da mensalidade e, assim, você só paga quando usar.  O beneficiário pagando parte das despesas médicas consegue usufruir da mesma cobertura e qualidades de serviços que os demais planos.

Em outras palavras, quem utiliza pouco os serviços paga menos do que aquele que utiliza com maior frequência. Por isso, o mais importante ao contratar um plano coparticipativo é analisar a frequência que você utiliza os serviços prestados

Mas, atenção, existem algumas regras para a utilização e elas são estabelecidas e fiscalizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O que é cobrado no plano com coparticipação?

Os serviços que são cobrados no plano com coparticipação são:

• Consultas médicas: cobrado por consulta, porém em caso de retorno em menos de 30 dias, não há cobrança.
• Exames simples: o que são cobrados são os exames e não as coletas. Isso significa que, mesmo que seja coletado apenas um tubo de sangue para realizar 4 exames, o valor a ser pago será referente aos 4 exames.
• Exames especializados: são cobrados individualmente, como por exemplo se precisar realizar uma ressonância magnética, será cobrado o valor referente a um exame especializado.
• Internações: será cobrado apenas a internação, independentemente do número de dias. No entanto, os exames durante a internação não serão cobrados

Quais as regras da ANS?

É importante entender as regras da ANS para você conseguir defender os seus direitos. Sendo assim, veja a seguir o que não pode ser cobrado e quais as principais regras.

Quais os procedimentos que NÃO podem ser cobrados de coparticipação

• 4 consultas por ano em consultório ou domicílio, realizadas por um médico geral, como pediatra, clínico geral, geriatria, ginecologia e médico da família;
• Mamografia (1 exame a cada 2 anos em mulheres de 40 a 69 anos);
• Papanicolau (1 exame por ano em mulheres de 21 a 65 anos);
• Sangue oculto nas fezes (1 exame por ano em adultos de 50 a 75 anos);
• Colonoscopia (adultos de 50 a 75 anos);
• Glicemia de jejum (1 exame por ano para acima de 50 anos);
• Hemoglobina glicada (2 exames por ano para diabéticos);
• Lipidograma (1 exame por ano para homens acima de 35 anos e mulheres acima de 45 anos);
• Teste de HIV e sífilis (1 exame por ano)
• Tratamentos crônicos: sem limite de número para hemodiálise, radioterapia e quimioterapia intravenosa e oral, hemoterapia crônica e imunobiológicos para doenças definidas nas Diretrizes de Utilização (DUTs);
• Exames de pré-natal: sorologia para sífilis, HIV e hepatites, ferro sérico, Papanicolau, cultura de urina, tipagem ranguinea e RH, 3 ultrassons, EAS, glicemia de jejum, teste de COMBS direto, 10 consultas obstétricas e toxoplasmose;
• Exames de triagem neonatal: testes do pezinho, orelhinha, olhinho e coraçãozinho.

Principais regras

• O valor máximo pelo beneficiário não pode ultrapassar o valor da mensalidade (limite mensal) ou de 12 mensalidades (limite anual);
• Caso seja ultrapassado esse limite anual, os custos de utilização do plano de saúde passarão a ser integralmente arcados pela operadora, sendo proibida a cobrança de valores excedentes no ano seguinte;
• Isenção de cobrança para mais de 250 procedimentos, como exames preventivos, tratamento de doenças crônicas e exames pré-natal e neonatal;
• Proibido utilizar a coparticipação e franquia diferenciando por doença ou patologia;
• Todos os serviços e procedimentos durante a internação ou pronto socorro têm um valor único;
• Devem ter informações detalhadas no contrato;
• As operadoras devem divulgar extrato de utilização dos procedimentos com os valores aplicados em seus sites;
• Percentual máximo de coparticipação não pode ultrapassar 40% do calor do procedimento.

Quais as vantagens do plano de saúde com coparticipação?

As principais vantagens desse plano são:

• Mensalidade mais barata: porque há o pagamento de uma taxa e de cada procedimento realizado. Com isso, o plano com coparticipação acaba saindo mais barato quando comparado com os planos tradicionais;
• Cobertura é a mesma de um plano comum;
• Ideal para quem não tem doenças crônicas, mas quer ter mais tranquilidade em relação à saúde.

Quando o plano de saúde com coparticipação é útil?

Pequenas e médias empresas e microempreendedores individuais (MEIs) são os mais interessados e beneficiados com os planos de saúde com coparticipação. Isso porque as mensalidades mais baixas em relação aos outros planos do mercado e a pequena taxa que é cobrada pela utilização, possibilitam oferecer esse benefício aos seus funcionários sem ter que pagar muito.

Já em relação a grandes empresas, elas só serão beneficiadas se os funcionários não utilizam muito os serviços. Porque o excesso de utilização pode aumentar os gastos, ainda mais que o valor cobrado do usuário é limitado, ou seja, o excedente é pago pela empresa. Por isso, é importante fazer um estudo para compreender o perfil dos empregados e, assim, avaliar a sinistralidade.

Mas, o plano de saúde com coparticipação também pode ser muito útil para aqueles indivíduos que estão em busca de um plano individual ou familiar e utilizam pouco.

Quando um plano coparticipativo não é indicado?

Se você possui alguma doença preexistente, está gestante, planeja ter um filho ou é idoso, não é indicado que contrate um plano de saúde coparticipativo. O ideal para esses casos é o plano sem coparticipação, devido a quantidade de consultas e exames que serão realizados ao longo do mês.

Geralmente, um plano completo conseguirá atender às suas necessidades e acabará saindo mais em conta do que o plano coparticipativo, pois o valor é fixo e não irá variar com o número de procedimentos realizados.

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