Antes de contratar ou se você já tem um plano de saúde, deve estar ciente quais procedimentos estão cobertos.

Para isso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu o Rol de Procedimentos e Evento em Saúde em 1998 e desde então tem sido atualizado. Assim, fica regulamentado as consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano.

No entanto, existem outras obrigações que a operadora tem com o cliente. Desse modo, veja aqui nesse post o que o seu plano de saúde deverá cobrir.

Consultas, exames e tratamentos

Os planos de saúde devem oferecer consultas, exames e tratamentos que estão listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, conforme cada tipo de plano de saúde: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

Todos os planos que foram contratados após 02 de janeiro de 1999 devem cobrir essa lista. Para os planos que foram adquiridos antes dessa data, a regra só é válida se foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

No entanto, antes de saber se você tem direito a um procedimento ou não, tenha certeza de que você sabe qual o tipo de plano que adquiriu.

Rol de Procedimentos 2018 (a partir de 02/01/2018)

Em 02 de janeiro de 2018 houve uma atualização do Rol de Procedimentos, adicionando 18 novos procedimentos à lista. Entre eles exames, terapias e cirurgias, que atendem diferentes especialidades.

Além disso, houve ampliação de cobertura para outros 7 procedimentos, incluindo medicamentos orais contra o câncer e pela primeira vez um medicamento para tratamento da esclerose múltipla.

No entanto, em 2020, devido a pandemia do novo Coronavírus, a ANS incluiu exames que auxiliam no diagnóstico e tratamento dessa doença para as segmentações ambulatorial, hospitalar e referência.

Hospitais, laboratórios e médicos

Em relação aos hospitais, laboratórios e médicos conveniados é preciso estar atento, mais uma vez, ao tipo de plano que você contratou. Acontece que apenas os planos do tipo hospitalar com ou sem obstetrícia e referência é que cobrem internação.

Além disso, você deve estar atento a rede credenciada do seu plano. Sendo assim, antes de contratar, verifique quais hospitais, laboratórios e médicos estão conveniados na sua operadora. Veja a qualidade e a reputação deles.

Em relação aos hospitais, saiba que a sua operadora só poderá excluí-lo da sua rede em casos excepcionais. Caso isso aconteça, ela é obrigada a substituir o hospital por outro equivalente e, ainda, comunicar essa mudança aos seus clientes e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto se for por causa de fraude ou infração sanitária ou fiscal.

Cobertura a órteses e próteses

Alguns planos não cobrem órteses (dispositivo que auxilia as funções de algum membro, órgão ou tecido) e próteses (dispositivo que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido).

Segundo a Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).

No entanto, não a operadora não necessita cobrir o fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis). Como por exemplo, óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.

Segmentação Assistencial

Antes de contratar um plano de saúde, é preciso ficar atento ao tipo de cobertura assistencial que atenda às suas necessidades. A segmentação do plano é justamente a composição das coberturas. Ela vai definir a que tipo de atendimento você está tem direito.

Ambulatorial

O plano ambulatorial cobre apenas:

  • Consultas médicas em clínicas ou consultórios;
  • Exames;
  • Tratamentos;
  • Demais procedimentos ambulatoriais.

Sendo assim, a internação não está inclusa e, por esse motivo, os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 horas do atendimento. Após esse período o paciente pode escolher ser transferido para uma rede do SUS ou continuar no hospital particular, porém pagando todas as despesas médicas.

Hospitalar sem obstetrícia

O plano hospitalar garante apenas a internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto, com tempo indeterminado.

Porém, se houver necessidade de atendimento de emergência durante o período de carência, o procedimento é o mesmo da cobertura ambulatorial. Ou seja, a internação não terá custo apenas por 12 horas.

Hospitalar com obstetrícia

Além da cobertura de internação hospitalar, no plano hospitalar com obstetrícia, o beneficiário tem direito a atenção ao parto. Ainda, o plano cobre assistência ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.

No entanto, caso ainda esteja dentro do período de carência, a cobertura funciona da mesma forma da cobertura ambulatorial, internação gratuita apenas nas primeiras 12 horas iniciais em casos de emergência.

Exclusivamente Odontológico

Nesta segmentação a cobertura é apenas de assistência odontológica, que corresponde a:

  • Consultas;
  • Exames;
  • Atendimentos de urgência e emergência odontológicos;
  • Exames auxiliares ou complementares;
  • Tratamentos;
  • Demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial solicitados pelo cirurgião-dentista para auxiliar o diagnóstico do paciente.

Referência

O plano Referência é o mais completo e engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Além disso, o atendimento de urgência e emergência deve ser integral após as 24 horas da sua contratação.

Combinações

Essas segmentações podem ser contratadas de forma conjugada, podendo ser:

  • Ambulatorial + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia
  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
  • Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
  • Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico

Não se esqueça que para cada segmentação, há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Em que regiões do país seu plano poderá ser utilizado

Os planos de saúde podem ser:

  • Nacional
  • Estadual
  • Grupo de estados
  • Municípios
  • Grupo de municípios.

Ainda, existem alguns planos que cobrem procedimentos de emergência e urgência no exterior. Portanto, verifique no seu contrato qual a área de abrangência de cobertura, para não ser pego de surpresa

 

Se você está em dúvida sobre qual plano deve pedir, veja aqui nesse post como escolher um plano de saúde.

Além disso, nesse link da ANS é possível verificar a cobertura do seu plano e, desse modo, saber se um determinado procedimento faz parte da cobertura mínima ou não.

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