As operadoras de plano de saúde estão oferecendo cada dia mais meios de garantir um atendimento médico de qualidade. Pensando nisso, elas criaram a modalidade de planos coletivos, uma opção que tem ganhado o seu espaço no mercado e a curiosidade de muitas pessoas.

Além dos preços mais acessíveis, possuem outras vantagens sobre os planos individuais ou familiares e, por esse motivo, pouco a pouco estão substituindo-os.

Mas, você sabe o que é, como funciona e quem pode aderir? As respostas para essas e outras perguntas estão aqui, continue a leitura para saber mais.

O que significa plano coletivo?

Quando uma empresa, conselho, sindicato ou associação contrata um plano de saúde para oferecer o benefício de assistência médica e/ou odontológica às pessoas que estão vinculadas a eles, juntamente com seus dependentes, estamos falando de plano de saúde coletivo.

Porém, os planos coletivos podem ser de dois tipos:

  • Empresarial: a empresa que contrata a operadora e inclui os funcionários, ou seja, os beneficiários têm um vínculo empregatício com a contratante. (Veja aqui mais sobre o plano empresarial)
  • Por adesão: a entidade que contrata a operadora, sendo que os filiados têm a opção de ingressarem ou não, já que não tem nenhum vínculo empregatício. (Veja aqui mais sobre o plano por adesão)

O que são administradoras de benefícios?

Nos planos coletivos, geralmente, as empresas e entidades recorrem a uma administradora de benefícios. Isso acontece para facilitar o processo para as pessoas jurídicas, visto que ela será responsável por:

  • Emitir boletos
  • Representar os beneficiários na negociação de aumentos de mensalidade com a operadora do plano
  • Absorver o risco da empresa, conselho, sindicato ou associação profissional contratante quanto à atraso ou não-pagamento de mensalidades, para evitar que os beneficiários sejam prejudicados.

Desse modo, ela assume parte do trabalho durante o processo de contratação do plano de saúde e, por esse motivo, recebe uma taxa de administração, recebendo um percentual do valor das mensalidades pagas, de acordo com o que for negociado.

Porém, é preciso que as administradoras estejam registradas na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), garantindo a fiscalização e o cumprimento de todas as regras exigidas por este órgão.

Quais as responsabilidades da operadora e da administradora?

Primeiramente, saiba que elas são empresas diferentes, com funções diferentes, mas um mesmo objetivo: garantir um plano de saúde para você.

Sendo assim, se você souber o que cada uma faz, fica mais fácil resolver o seu problema, afinal você vai saber exatamente a quem recorrer.

Administradora de benefícios

  • Representa a empresa, conselho, sindicato ou associação profissional contratante;
  • A identificação da administradora aparece no boleto e pode ser obtida junto à área de recursos humanos da empresa, conselho, sindicato ou associação profissional contratante;
  • Realiza trabalhos administrativos, como a emitir boletos e alterar dados de cadastro dos beneficiários;
  • Negocia com a operadora do plano de saúde os reajustes de mensalidade, as alterações na rede credenciada e as formas de controle de acesso aos serviços do plano, representando a pessoa jurídica contratante;
  • Dependendo do contrato, pode absorver o risco da operadora de planos de saúde quando há atraso ou não-pagamento de mensalidades pela pessoa jurídica contratante.

Operadora de saúde:

  • A identificação da operadora aparece na carteira do plano de saúde;
  • Garante recursos e rede de serviços de saúde (hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais) para atender aos beneficiários;
  • É responsável pelo plano de saúde e os serviços prestados por ele junto à ANS e aos beneficiários.

Quem pode ser beneficiário em um plano coletivo empresarial?

Para poder participar de um plano coletivo empresarial, é necessário preencher pelo menos um dos seguintes requisitos:

  • Empregados ou servidores públicos
  • Demitidos e aposentados da empresa contratante
  • Sócios da empresa contratante
  • Administradores da empresa contratante
  • Estagiários da empresa contratante
  • Dependentes: familiares respeitando os graus de parentesco previstos na legislação: até o 3º grau de parentesco consanguíneo, até o 2º grau de parentesco por afinidade e cônjuge ou companheiro.

Que documentos e informações a operadora deve entregar no ato da assinatura do contrato?

As operadoras de planos de saúde são obrigadas a entregar a:

Pessoa contratante do plano:

  • Cópia do contrato contendo as seguintes informações: prazos de carência, vigência do contrato, critérios de reajuste, abrangência geográfica, tipo de acomodação (coletiva, em enfermaria, ou individual, em quarto) e segmentação assistencial (cobertura ambulatorial, hospitalar, odontológica, obstétrica);

Cada beneficiário

  • Cópia do regulamento ou condições gerais do plano;
  • Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde;
  • Guia de Leitura Contratual.

O contrato de plano coletivo pode ser encerrado?

As condições de rescisão ou suspensão de contrato estão presentes no próprio contrato. No entanto, ele só poderá ser interrompido sem a aprovação da empresa nas seguintes situações:

  • Fraude;
  • Sem justificativa legal após 12 meses da data da assinatura e desde que a empresa que contratou o plano seja avisada com pelo menos 60 dias de antecedência;
  • O beneficiário titular deixar de ser empregado da empresa contratante (para demissão e aposentadoria há regras específicas, veja aqui);
  • O beneficiário dependente deixar de ser dependente do titular do plano: o serviço só poderá ser interrompido para o dependente.

Como funciona se tiver doença ou lesão anterior à contratação do plano de saúde?

Nos casos do beneficiário ter alguma doença ou lesão antes da contratação do plano de saúde, se for um plano coletivo por adesão, a operadora pode estabelecer uma cobertura parcial temporária (CPT). Isso significa que o plano de saúde pode ou não cobrir, por até no máximo 24 meses:

  • Cirurgias;
  • Internações em leitos de alta tecnologia (UTI/CTI);
  • Procedimentos de alta complexidade.

No entanto, isso serve apenas para as assistências que estão exclusivamente relacionadas à doença ou lesão que o consumidor já tinha quando adquiriu o plano de saúde. Por exemplo, se você já tem miopia, certamente a operadora irá cobrir a cirurgia de correção de grau somente após 24 meses. Após esse período, o plano de saúde fica obrigado a cobrir todos esses atendimentos.

Já em relação aos planos empresariais com mais de 30 beneficiários, se o consumidor tiver ingressado no plano em até 30 dias da data da formalização do contrato ou da sua vinculação à empresa contratante, não poderá ocorrer cobertura parcial.

Como funciona o período de carência nos planos coletivos?

O tempo de carência, assim como a sua isenção, irão variar de acordo com o número de beneficiários e o tipo de plano contratado.

Nos planos empresariais com mais de 30 beneficiários, aqueles que aderirem ao plano em até 30 dias da assinatura do contrato não precisarão cumprir carência nem cobertura parcial temporária (CPT). Desse modo, novos funcionários ou dependentes só poderão ingressar no plano após 30 dias de vinculação à empresa.

Mas, após esses períodos ou se o plano for para menos de 30 vidas, a operadora pode exigir carência. Então fique atento aos prazos.

Como ocorrem os reajustes?

Os reajustes só podem ocorrer anualmente ou por mudança de faixa etária. No caso dos planos de saúde coletivos, o reajuste é definido por negociação entre a empresa contratante e a operadora (para saber mais sobre esse assunto, clique aqui).

 

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